Dasar Hukum
a. Undang-Undang RI Nomor : 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
b. Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang RI Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
d. Undang-undang RI Nomor : 25 Tahun 2009 Tentang pelayanan publik;
e. Undang-undang Nomor : 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
f. Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
g. Peraturan Pemerintah Nomor : 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten;
h. Peraturan Pemerintah Nomor : 41 Tahun Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo;
i. Peraturan Pemerintah Nomor : 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perijinan Berusaha Terintergrasi Secara Elektronik;
j. Permenkes RI Nomor : 922 Tahun 2008 Tentang Pedoman Teknis pembagian urusan bidang kesehatan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten;
k. Permenkes RI Nomor : 26 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perijinan Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan;
l. Permenkes RI Nomor : 812 Tahun 2010 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
m. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor : 62 Tahun 2018 Tentang Sistem Perijinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Online Single Submission) di Kabupaten Sidoarjo;
n. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor : 78 Tahun 2018 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo;
Persyaratan Pelayanan
a. Surat Permohonan
b. NIB
c. Fotocopy Ijin Pendirian :
• Ijin mendirikan RS
• Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
d. Fotocopy dokumen UKL-UPL, IPAL
e. Analisa kebutuhan unit hemodialisis Rumah Sakit (Bagi Rumah Sakit yang baru mengajukan permohonan unit hemodialisis)
f. Surat pengangkatan oleh direktur sebagai dokter penanggung jawab
g. Surat pernyataan bermaterai dari pemohon (Pimpinan dan pemilik) bahwa pemohon akan tunduk serta patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
h. Surat pernyataan bermeterai dari pemohon (Pimpinan dan pemilik) bahwa pemohon akan memberikan pelayanan hemodialisis sesuai dengan standart profesi yang ada.
i. Perjanjian kerjasama dokter Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) dengan pemilik sarana.
j. Surat pernyataan kesediaan sebagai dokter penanggung jawab
k. Struktur organisasi unit hemodialisis.
l. Data sarana prasarana :
• Denah lokasi
• Denah bangunan meliputi : Ruang peralatan medis, Ruang pemeriksaan dokter, Ruang tindakan, Ruang perawatan, ruang sterilisasi, Ruang penyimpanan obat dan penunjang medik, Ruang administrasi, Ruang tunggu dan toilet.
• Denah jaringan listrik, air dan pengolahan limbah
m. Data peralatan :
• Data peralatan medis, penunjang medis dan non medis
• Jadwal maintenance dan kalibrasi peralatan
• Data obat-obatan termasuk obat-obatan emergency
• Peralatan reuse dializer
• Peralatan pengolah air yang memenuhi standart AAMI (Association for the Advancement of Medical)
• Peralatan sterilisasi alat medis
• Generator listrik kekuatan …. KV
• Pemadam kebakaran
• Peralatan komunikasi dan alat perkantoran lainnya
n. Ketenagaan
• Data ketenagaan medis :
1) Dokter Konsultan Ginjal Hipertensi (Supervisor)
o Fotocopy Ijazah dokter
2) Dokter Penanggung Jawab/Pelaksana (Sp.PD- KGH dan atau Sp.PD yang terlatih bersertifikat pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh organisasi profesi)
o Fotocopy ijazah dokter
o Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP)
o Fotocopy surat penugasan
o Fotocopy sertifikat pelatihan HD
3) Perawat Mahir (Minimal 3 orang untuk 4 mesin HD)
o Fotocopy ijazah
o Fotocopy Ijin Praktek Perawat (SIPP)
o Fotocopy surat penugasan
o Fotocopy sertifikat pelatihan HD
4) Tenaga teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis
o Fotocopy ijazah
o Fotocopy Ijin Praktek Elektro Medik (SIP-E)
o Fotocopy sertifikat pelatihan mesin dialisis
o Fotocopy surat penugasan
5) Tenaga administrasi serta tenaga lain sesuai kebutuhan.
o Fotocopy ijazah
o. Rekomendasi PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)
p. Hasil pengelolaan air sesuai standart AAMI.
q. Daftar tarif
r. Daftar jadwal buka
Sistem Mekanisme dan Prosedur
a. Pemohon mengajukan berkas permohonan seseuai persyaratan.
b. Permohonan dikirimkan ke MPP (Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo).
c. Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo melakukan verifikasi dokumen.
d. Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi pemohon bila terdapat kekurangan berkas.
e. Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo bersurat ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dan PERNEFRI selaku Assosiasi Nefrologi untuk visitasi bersama.
f. Front office Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di MPP menghubungi pemohon untuk dilakukan serah terima Ijin Operasional Unit Hemodialisis Rumah Sakit.
Jangka Waktu Pelayanan
14 (Empat belas) hari kerja setelah semua berkas lengkap
Biaya/ Tarif
Tidak ada biaya/tarif
Pengaduan Layanan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO
Jl. Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telp : +62 31 8941051, +62 31 8968736, Fax : +62 31 8947911
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id
 Kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
1. website www.lapor.go.id
2. SMS melalui nomor 1708
3. twitter @lapor1708
4. aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!