Sertifikat Standar Izin Berusaha Rumah Sakit (Kelas C dan D)

Persyaratan Pelayanan

A. Administrasi Umum dan Teknis

I. Persyaratan Izin Baru

  1. Surat Permohonan oleh pemilik rumah sakit
  2. NIB
  3. Dokumen Sertifikat Badan Hukum Rumah Sakit
  4. Dokumen Profil Rumah Sakit
  5. Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
  6. Surat Keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
  7. Dokumen Feasibility Study (FS)
  8. Dokumen Detail Engineering Design (DED)
  9. Master Plan
  10. Dokumen bukti/uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
  11. Dokumen kalibrasi untuk alkes yang wajib kalibrasi
  12. Izin pemanfaatan alat radiasi dari instansi berwenang
  13. Izin instalasi listrik, penangkal petir, penggunaan lift, pemadam kebakaran

II. Persyaratan Perpanjangan Izin

  1. Surat Permohonan oleh Direktur Rumah Sakit
  2. NIB
  3. Dokumen Sertifikat Badan Hukum Rumah Sakit
  4. Dokumen Profil Rumah Sakit
  5. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku
  6. Dokumen Bukti Akreditasi
  7. Master Plan
  8. Dokumen bukti/uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
  9. Dokumen kalibrasi untuk alkes yang wajib kalibrasi
  10. Izin pemanfaatan alat radiasi dari instansi berwenang
  11. Izin instalasi listrik, penangkal petir, penggunaan lift, pemadam kebakaran

III. Persyaratan Perubahan Izin

  1. Surat Permohonan oleh Direktur Rumah Sakit
  2. Dokumen perubahan NIB
  3. Dokumen Sertifikat Badan Hukum Rumah Sakit
  4. Dokumen Profil Rumah Sakit
  5. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku
  6. Dokumen surat pernyataan pernyataan penggantian

B. Pelayanan

  1. Dokumen self assessment pelayanan sesuai format PP No. 47 Tahun 2021
  2. Daftar peralatan medis dan non medis
  3. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan

C. Lokasi

  1. Informasi geotag Rumah Sakit
  2. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan (Dokumen Persetujuan Bangunan Gedung – PBG)
  3. Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

D. Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan

  1. Dokumen self assessment bangunan dan prasarana sesuai format No. 47 Tahun 2021
  2. Dokumen self assessment alat kesehatan sesuai format No. 47 Tahun 2021
  3. Dokumen SK Tempat Tidur RS yang ditandatangani pimpinan RS
  4. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan: Surat rekom UKL-UPL, MOU Limbah B3, Hasil Uji Lab 6 bulan terakhir (bagi perpanjangan izin)

E. Struktur Organisasi SDM dan SDM

  1. Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit
  2. Dokumen self assessment SDM sesuai format
  3. Dokumen SIP Semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit

F. Persyaratan Manajemen

  1. Dokumen Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
  2. Dokumen Standar Prosedur Operasional dan Kebijakan teknis lain yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
  3. Dokumen kerjasama dengan pihak lain yang mendukung pelayanan, pendidikan dan penilitan
  4. Dokumen perencanaan dan prosedur audit kinerja, audit medis, pemeliharaan peralatan dan fasilitas, pengelolaan SDM)
  5. Dokumen alur mekanisme pengaduan pasien

Sistem Mekanisme dan Prosedur

  1. Pemohon melakukan upload seluruh berkas persyaratan pada web OSS
  2. Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan verifikasi dokumen
  3. Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan presentasi studi kelayakan / feasibility study (untuk perizinan baru)
  4. Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo melakukan pengembalian kepada pemohon jika terdapat kesalahan yang perlu diperbaiki
  5. Pemohon melakukan perbaikan dan mengupload ulang perbaikan berkas persyaratan
  6. Dinas Kesehatan menerbitkan surat permohonan pendampingan pembinaan dengan tinjau lapangan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, PERSI Jawa Timur, dan DPTSP Kabupaten Sidoarjo serta ditembuskan kepada Pemohon
  7. Pemohon melakukan perbaikan sesuai hasil Berita Acara Pemeriksaan (BAP) visitasi dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
  8. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi terhadap perbaikan
  9. Dinas Kesehatan menerbitkan Surat Rekomendasi Teknis Izin Berusaha Rumah Sakit dan Sertifikat Standar Rumah Sakit
  10. Dinas Kesehatan mengupload dokumen Sertifikat Standar Rumah Sakit pada web OSS
  11. Untuk perubahan badan hukum dan nama rumah sakit tidak memerlukan kunjungan lapangan

Jangka Waktu Pelayanan

14 (Empat belas) hari kerja setelah pemohon melakukan upload dokumen dan sejak dilakukan kunjungan lapangan

Biaya / Tarif

Tidak ada biaya / tarif

Produk Pelayanan

Sertifikat Standar Rumah Sakit

Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi

  1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :
    Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
    Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo
  1. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui :
    • telepon : 031-8941051, 8968736
    • faksimile : 031-8941051
    • email : dinkes@sidoarjokab.go.id
    • kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
      website www.lapor.go.id
      SMS melalui nomor 1708
      twitter @lapor1708
      aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!

Formulir Sertifikat Standar Izin Berusaha Rumah Sakit (Kelas C dan D)

Exit mobile version