Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD Pratama dan Madya di RS Pemerintah

Persyaratan Pelayanan

  1. Surat Permohonan yang ditujukan ke Bupati
  2. NIB
  3. Dokumen kajian kebutuhan UTD oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo (izin baru)
  4. Dokumen profil UTD
  5. Dokumen denah bangunan UTD
  6. Dokumen self assessment UTD (kemampuan pelayanan, sarana prasarana, kendaraan, SDM)
  7. Dokumen perizinan berusaha RS Pemerintah yang masih berlaku
  8. Dokumen Sertifikat Standar yang masih berlaku (perpanjangan izin)
  9. Dokumen Perubahan NIB (perubahan izin)
  10. Dokumen daftar kelengkapan sarana, prasarana dan peralatan
  11. Dokumen daftar kendaraan UTD
  12. Dokumen daftar SDM
  13. Dokumen daftar SIP semua tenaga kesehatan
  14. Dokumen Perjanjian Kerja Sama Pembuangan Limbah B3
  15. Dokumen Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK)
  16. Dokumen alur pelayanan kegiatan donor darah
  17. Dokumen alur kegiatan pengelolaan darah di UTD
  18. Dokumen SPO Pelayanan UTD
  19. Dokumen pencacatan dan pelaporan kegiatan darah di UTD secara berkala (perpanjangan izin)
  20. Dokumen rencana mitigasi risiko

Sistem Mekanisme dan Prosedur

  1. Pemohon melakukan upload seluruh berkas persyaratan pada web OSS
  2. Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan verifikasi dokumen
  3. Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan presentasi kajian kebutuhan pendirian UTD (untuk perizinan baru)
  4. Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo melakukan pengembalian kepada pemohon jika terdapat kesalahan yang perlu diperbaiki
  5. Pemohon melakukan perbaikan dan mengupload ulang perbaikan berkas persyaratan
  6. Dinas Kesehatan menerbitkan surat permohonan pendampingan pembinaan dengan tinjau lapangan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Organisasi Profesi terkait Pelayanan Darah, BPOM, dan DPMTSP Kabupaten Sidoarjo serta ditembuskan kepada Pemohon
  7. Pemohon melakukan perbaikan sesuai hasil Berita Acara Pemeriksaan (BAP) visitasi dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
  8. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi terhadap perbaikan
  9. Dinas Kesehatan menerbitkan Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD di RS Pemerintah
  10. Dinas Kesehatan mengupload dokumen Sertifikat Standar di web OSS

Jangka Waktu Pelayanan

14 (Empat belas) hari kerja setelah pemohon melakukan upload dokumen dan sejak dilakukan kunjungan lapangan

Biaya / Tarif

Tidak ada biaya / tarif

Produk Pelayanan

Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD di RS Pemerintah

Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi

  1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :
    Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
    Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo
  1. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui :
    • telepon : 031-8941051, 8968736
    • faksimile : 031-8941051
    • email : dinkes@sidoarjokab.go.id
    • kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
      website www.lapor.go.id
      SMS melalui nomor 1708
      twitter @lapor1708
      aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!

Formulir Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD Pratama dan Madya di RS Pemerintah