Persyaratan Pelayanan

  1. Surat permohonan ( bermaterai Rp.10.000,- )
  2. Foto copy KTP pemilik/ penanggung jawab
  3. Foto copy izin lokasi (P2R)
  4. Foto copy NIB (OSS)
  5. Foto copy akte pendirian yayasan / perusahaan berbadan usaha / berbadan hukum
  6. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB) klinik 
  7. Surat pernyataan sewa bangunan apabila menyewa (bermaterai Rp.10.000) 
  8. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan
  9. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan klinik
  10. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab (bermaterai Rp.10.000,-) & hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
  11. Foto copy SPPL/UKL UPL  
  12. Foto copy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis padat(B3) dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incenarator 
  13. Struktur organisasi
  14. Daftar ketenagaan (medis / paramedis / non medis )
  15. Daftar obat dan Bahan Medis Habis Pakai
  16. Daftar  Jenis pelayanan
  17. Daftar  Sarana, Prasarana dan Peralatan Medis
  18. Foto copy SIP (Surat Izin  Praktik) masing – masing  : dokter spesialis / dokter / dokter gigi spesialis / dokter gigi dan sik (surat izin kerja) masing-masing: bidan / perawat / apoteker, pranata laborat , dll
  19. Surat pernyataan kesediaan survey lapangan
  20. Fotokopi layout denah dan ukurannya dan peta lokasi yang di sahkan oleh Dinas kesehatan
  21. Surat izin dari atasan langsung bagi penanggung jawab yang Pegawai Negeri Sipil (PNS).
  22. Foto copy izin penyelenggaraan yang lama bila perpanjangan izin.

Sistem Mekanisme dan Prosedur

  1. Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai persyaratan
  2. Permohonan di kirim ke MPP (Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo)
  3. Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan pemeriksaan sarana
  4. Front Office Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di MPP menghubungi Pemohon  untuk dilakukan serah terima Rekomendasi Teknis Izin Operasional Klinik

Jangka Waktu Pelayanan

14 (empat belas) hari kerja setelah semua berkas Lengkap

Biaya / Tarif

Tidak ada biaya/tarif

Produk Pelayanan

Rekomendasi Teknis Izin Operasional Klinik

Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi

  1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :
    Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
    Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo
  1. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui : 
    • telepon : 031-8941051, 8968736
    • faksimile : 031-8941051
    • email : dinkes@sidoarjokab.go.id
    • kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
      website www.lapor.go.id
      SMS melalui nomor 1708
      twitter @lapor1708
      aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!

Formulir Sertifikat Standar Klinik