Persyaratan Pelayanan
- Surat permohonan ( bermaterai Rp.10.000,- )
- Foto copy KTP pemilik/ penanggung jawab
- Foto copy izin lokasi (P2R)
- Foto copy NIB (OSS)
- Foto copy akte pendirian yayasan / perusahaan berbadan usaha / berbadan hukum
- Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB) klinik
- Surat pernyataan sewa bangunan apabila menyewa (bermaterai Rp.10.000)
- Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan
- Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan klinik
- Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab (bermaterai Rp.10.000,-) & hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
- Foto copy SPPL/UKL UPL
- Foto copy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis padat(B3) dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incenarator
- Struktur organisasi
- Daftar ketenagaan (medis / paramedis / non medis )
- Daftar obat dan Bahan Medis Habis Pakai
- Daftar Jenis pelayanan
- Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan Medis
- Foto copy SIP (Surat Izin Praktik) masing – masing : dokter spesialis / dokter / dokter gigi spesialis / dokter gigi dan sik (surat izin kerja) masing-masing: bidan / perawat / apoteker, pranata laborat , dll
- Surat pernyataan kesediaan survey lapangan
- Fotokopi layout denah dan ukurannya dan peta lokasi yang di sahkan oleh Dinas kesehatan
- Surat izin dari atasan langsung bagi penanggung jawab yang Pegawai Negeri Sipil (PNS).
- Foto copy izin penyelenggaraan yang lama bila perpanjangan izin.
Sistem Mekanisme dan Prosedur
- Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai persyaratan
- Permohonan di kirim ke MPP (Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo)
- Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan pemeriksaan sarana
- Front Office Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di MPP menghubungi Pemohon untuk dilakukan serah terima Rekomendasi Teknis Izin Operasional Klinik
Jangka Waktu Pelayanan
14 (empat belas) hari kerja setelah semua berkas Lengkap
Biaya / Tarif
Tidak ada biaya/tarif
Produk Pelayanan
Rekomendasi Teknis Izin Operasional Klinik
Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi
- Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :
Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo
- Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui :
- telepon : 031-8941051, 8968736
- faksimile : 031-8941051
- email : dinkes@sidoarjokab.go.id
- kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
website www.lapor.go.id
SMS melalui nomor 1708
twitter @lapor1708
aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!