Persyaratan Pelayanan

1. Surat Permohonan
2. Data Pelaku Usaha
   • Perorangan ( KTP, NPWP)
   • Badan Usaha ( KTP, NPWP, Akta Notaris Pendirian Usaha)
   • Badan Hukum ( KTP, NPWP, Akta Pendirianyang yang disahkan oleh Kemenhumkam)
3. Dokumen Profil Klinik meliputi nama dan alamat, Visi, Misi, Struktur Organisasi dan waktu Penyelenggaraan Klinik
4. Alamat, Visi, Misi, Struktur Organisasi dan Waktu Penyelenggaraan Klinik
5. Dokumen Self Assesmant Klinik (Permenkes 14 Tahun 2021) meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan Persyaratan Sarana, Prasarana, Peralatan dan SDM
6. Daftar Obat-obatan
7. Daftar nama SDM Klinik
8. Surat Izin Praktek (SIP) semua tenaga kesehatan yang bkerja di Klinik
9. Perjanjian kerja sama pembungan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
10. Surat Keterangan dari dinas kesehatan kabupaten mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik (opsional bagi klinik dengan perijinan baru)
11. Sertifikat standart usaha klinik atau surat izin operasional klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan}
12. Surat Pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal jenis klinik dan /atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
13. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)
14. Izin Memperkerjakan Tanaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)
15. Persyaratan izin lainya :
    • Foto Copy SKRK (Surat Keterangan Rancangan Kota)
    • Foto Copy akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan usaha/berbadan hukum
    • Foto Copy izin mendirikan bangunan (IMB) klinik
    • Surat Pernyataan Sewa bangunan apabila menyewa (bermaterai Rp. 10.000,-)
    • Surat Keterangan domisili usaha dari kelurahan
    • Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan klinik
    • Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab klinik (bermaterai Rp. 10.000,-) dan hanya 1 sarana kesehatan saja
    • Foto Copy SPPL
    • Foto Copy layout denah dan ukurannya dan peta lokasi yang disahkan oleh Dinas Kesehatan

Sistem Mekanisme dan Prosedur

1. Pemohon melakukan upload seluruh berkas persyaratan pada web oss
2. Seksi Pelayanan Kesehatan Primer melakukan verifikasi dokumen
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan verifikasi lapangan melalui kunjungan lapangan
4. Dinas Kesehatan membuat BAP (Berita Acara Pemeriksaan) dari hasil verifikasi lapangan
5. Pemohon melakukan perbaikan dari hasil BAP dan mengupload ulang perbaikan berkas pada web oss
6. Dinas Kesehatan menerbitkan lampiran sertifikat standart dan Rekomendasi teknis izin klinik
7. Dinas Kesehatan mengupload lampiran sertifikat standart dan melakukan verifikasi pada web oss
8. Sertifikat Standart diverifikasi oleh DPMPTSP (Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu)

Jangka Waktu Pelayanan

• 10 (sepuluh) hari sejak pelaku usaha menyampaikandokumen persyaratan secara lengkap dan sejak dilakukan kunjungan lapangan

Biaya / Tarif

• Tidak ada biaya/tarif

Produk Pelayanan

• Rekomendasi Teknis Izin Operasional Klinik

Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi

1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo, Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo
2. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui :
   • telepon : 031-8941051, 8968736
   • faksimile : 031-8941051
   • email : dinkes@sidoarjokab.go.id
   • kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
     • website www.lapor.go.id
     • SMS melalui nomor 1708
     • twitter @lapor1708
     • aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!
3. Konsultasi Lebih lanjut dapat menghubungi 081217908040