Persyaratan Pelayanan

1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo.
2. STR Legalisir Berstempel Basah / e-STR.
3. STR Salinan sesuai SIP yang diajukan (Khusus dokter / dokter gigi).
4. Surat Pernyataan bermaterai keterangan tempat praktik.
5. Surat kecukupan satuan kredit profesi dari Organisasi Profesi (khusus perpanjangan).
6. Pas Foto Berwarna Background Merah (Softfile / Bukan Hasil Scan).
7. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan a. Foto copy Surat Persetujuan Ijin Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Sertifikat standart fasilitas pelayanan kesehatan (Khusus praktik di Fasyankes); b. atau, Surat Penempatan Apoteker (Khusus Apotek Baru); c. atau Surat Keterangan dokter Penanggung Jawab (Khusus Fasilitas Pelayanan Kesehatan Baru);
8. Foto copy KTP yang masih berlaku.
9. Scan SIP Asli lama (Khusus perpanjangan)
10. Untuk Apoteker penanggung jawab IF Klinik dan Apotek, melampirkan scan SIPTTK atau scan SIP Apoteker Pendamping
11. Surat kuasa bermaterai & fotocopy KTP yang diberi kuasa (untuk pengambilan SIP yang diwakilkan)
12. Sistem Mekanisme dan Prosedur

A. Permohonan SIP

1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktik dan mengunggah berkas persyaratan melalui Aplikasi SIP Online di https://sip.sidoarjokab.go.id;
2. Admin melakukan verifikasi data yang diinputkan dan berkas permohonan yang diunggah pemohon;
3. Kepala Bidang melakukan verifikasi data yang diinputkan dan berkas permohonan yang diunggah pemohon;
4. Admin melakukan cetak Surat Izin Praktik;
5. Kepala Bidang memberikan paraf Surat Izin Praktik yang Telah dicetak;
6. Sekretaris Dinas memberikan paraf Surat Izin Praktik;
7. Kepala Dinas Kesehatan menandatangani Surat Izin Praktik
8. Admin menjadwalkan Pengambilan Surat Izin Praktik di Mal Pelayanan Publik Sidoarjo
9. Pemohon menerima notifikasi Whatsapp untuk pengambilan Surat Izin Praktik
10. Pemohon mengambil SIP di Mal Pelayan Publik
11. Pemohon menyerahkan berkas persyaratan fisik di Mal Pelayan Publik saat mengambil SIP

B. Pindah Tempat Praktik

1. Pengajuan Permohonan

• Proses pengurusan pindah tempat praktek dapat dilakukan langsung melalui Online di https://sip.sidoarjokab.go.id dengan cara sebagaimana terlampir Panduan;
• Tenaga medis/tenaga kesehatan yang ingin pindah tempat praktik wajib mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
• Permohonan dilengkapi surat keterangan berhenti dari tempat praktik lama dan surat persetujuan atau keterangan akan bekerja di tempat praktik baru (kecuali praktek persorangan);

2. Verifikasi dan Penerbitan SIP

• Dinas Kesehatan akan melakukan verifikasi dokumen. Apabila dokumen telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap, maka Dinas Kesehatan akan mengeluarkan Surat Izin Praktik (SIP) di tempat baru.

C. SOP Pencabutan SIP

Pengajuan Permohonan

• Proses pencabutan SIP dapat dilakukan langsung melalui Online di https://sip.sidoarjokab.go.id dengan cara sebagaimana terlampir Panduan;
• Tenaga medis/tenaga kesehatan yang ingin pencabutan wajib mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo;
• Permohonan dilengkapi dengan syarat yang tercantum pada form.

2. Verifikasi dan Penerbitan Surat Pencabutan

• Dinas Kesehatan akan melakukan verifikasi dokumen. Apabila dokumen telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap, maka Dinas Kesehatan akan mengeluarkan Surat Pencabutan.

Jangka Waktu Pelayanan

7 (tujuh) hari kerja setelah semua berkas Lengkap

Biaya / Tarif

Tidak ada biaya/tarif

Produk Pelayanan

1. Surat Izin Praktek (SIP)
2. Pencabutan SIP

Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi

Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :

Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo

Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui :

• telepon : 031-8941051, 8968736
• faksimile : 031-8941051
• email : dinkes@sidoarjokab.go.id
• kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
• website www.lapor.go.id
• SMS melalui nomor 1708
• twitter @lapor1708
• aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!

Konsultasi terkait SIP, pencabutan SIP dan Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktek melalui telepon 081770977018

Download Formulir

Download